偷拍视频 【学术探讨】基于膜剖解表面的腹腔镜根治性右半结肠切除再意识
援用本文：陈育洪， 龙连生， 陈俊勇， 等. 基于膜剖解表面的腹腔镜根治性右半结肠切除再意识[J]. 中华胃肠外科杂志偷拍视频， 2023， 26(7): 701-706. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20230312-00079.
作家：陈育洪 龙连生 陈俊勇 谢正勇 丁洪亮 程黎阳
作家单元：自若军南部战区总病院普通外科
纲领
诚然微创理念下进行肿瘤根治及功能保护已成结直肠外科规模的共鸣，但临床履行过程中的具体问题也存在不少争议，其中包括腹腔脏器胚胎发育及膜剖解观念、右半结肠手术探讨膜剖解旨趣、D3切除和内侧界定等。本文分析最近根据级别较高文件报谈及笔者病院临床数据，基于膜剖解表面诱骗下的腹腔镜根治性右半结肠癌切除进行再意识，强调手术需要层面优先、血管导向及充分透露筋膜舛误，建议手术界面在壁-肾前筋膜舛误进行剖解，十二指肠降部及水平部旁1 cm切开壁腹膜筋膜，手术应革职圭表化操作经过及严格作念好质地截至。详情D3清扫范围需要设立临床、影像以及病理多种身分调整成果评价样式，或术中运用吲哚菁绿、纳米碳淋恭维示踪诱骗精确淋恭维清扫。现在仍有待高等别循证医学根据，来评释腹腔镜下右半结肠癌根治术内侧界，从而制定愈加严谨的共鸣。
手术是结直肠癌调整主要技能，腹腔镜下根治性手术已成为右半结肠切除的新门径。诚然微创理念下进行肿瘤根治及功能保护已成结直肠外科规模的共鸣，但临床履行过程中遭受具体问题仍存在不少争议，其中包括腹腔脏器胚胎发育及膜剖解观念、右半结肠手术探讨膜剖解旨趣、D3切除和内侧界定等[1]。本文结合最近文件报谈及笔者单元临床数据，基于膜剖解腹腔镜根治性右半结肠癌切除进行再意识，以期酿成针对性的措置对策。
一腹腔脏器胚胎发育的再意识1. 腹腔脏器的胚胎发育：胚胎发育第3周是各器官原基分化时期，其中，侧中胚层冉冉发育出壁腹膜和脏腹膜，两者相互移行，和内胚层在中线交融组成原始腹膜腔。胚胎第5周，部分卵黄囊卷入胚体，被覆内胚层酿成管谈样结构称为原肠，由前肠、中肠和后肠组成[2-3]。原肠基通过肠系膜与后腹膜勾搭，组织学中腹膜是由间皮细胞组成的单层扁平上皮，具有膜结构，包括背侧系膜、腹侧系膜及后腹膜，腹膜和腹膜下筋膜之间是由疏松结缔组织组成的舛误。
2.肠系膜是一个孤立的器官：Coffey团队建议，肠系膜是一个孤立器官，腹腔脏器主要沿肠系膜而非腹膜进行构建，后腹膜和腹膜下筋膜从后腹壁连续，并笼罩肠管及系膜名义呈“Ω”状双层结构[4-6]。这一界说是根据腹腔脏器胚胎发育与原肠旋转表面定名的，肠系膜不次第褶皱通过“折叠”成上、中、下三区域。上区系膜以“囊状”进展，包括小网膜囊和大网膜囊；中区系膜从十二指肠悬韧带到横结肠脾曲，相对比较举止；下区系膜是横结肠脾曲至直肠“系膜”，固定于后腹膜。肠管发育速率快，胚体和背系膜发育较慢，三者在胚胎8周时出现不互助，为此中肠袢以SMA为轴，逆时针主见旋转90°以稳妥；胚胎10周末，由于肠管与系膜发育不同步，加上腹腔容积增大，原肠再次逆时针旋转180°，完成第二次生感性旋转，此时小肠在SMA后方干涉腹腔，肠袢通过增长、生感性旋转，初步建赠送常的剖解地点和毗邻关系。因此，肠系膜是连气儿性双螺旋结构，其畸形功能因性射中的时代点和剖解位置不同而不同。见图1。
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3.中肠和后肠的分界线在结肠脾曲：根据肠系膜折叠过程和原肠旋转表面，笔者合计，中肠和后肠的分界线在结肠脾曲位置，见图1。膜剖解是筋膜舛误两侧的结构（系膜与系膜床剖解），障蔽着癌细胞局限于信封样结构内的“第五转动”，不单是是层面、筋膜、肠系膜，亦然筋膜（和浆膜）酿成的结构、事件和次第。对肠系膜折叠和原肠旋转表面的科学意识，有助于对东谈主类生物学的举座透露，基于膜剖解理念手术的中枢内容，右半结肠癌根治术是践行这个理念的遑急体现。
二膜剖解理念在腹腔手术中的运用与再意识1.运用膜剖解理念进行门径化右半结肠癌好意思满结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）：在引申门径化CME手术操作中，需要充分透露筋膜舛误 [7]。笔者通过腹腔镜术中不雅察说明舛误存在的可靠性，见图2。小肠系膜、胃系膜与升结肠系膜两两相贴或三三交织，膜-膜勾搭处由内侧驱动附着，作陪原肠旋转、胰十二指肠打破，向右侧结肠旁沟交融，酿成自然的外科无血管舛误或平面，舛误与舛误之间存在交融筋膜，见图2D和2F。基于上述筋膜舛误，咱们可详情右半结肠癌手术领域：上界为胃系膜横结肠系膜舛误，下界为小肠升结肠舛误，外侧界为右侧结肠旁沟（脏-壁腹膜交融部），后界为升结肠后、胰十二指肠前及胰颈前舛误（Gerota筋膜），而内侧界现在存在很大争议。
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2.升结肠后筋膜系统微不雅剖解存在争议，手术平面尚未颐养：基于膜剖解腹腔镜右半结肠癌保持系膜好意思满性已获取平常共鸣，但结肠后筋膜系统微不雅剖解仍存在争议，手术平面尚未颐养[7-9]。Culligan等[10]通过病理考虑发现，肠系膜和后腹膜是存在间皮细胞的膜结构，中间Told筋膜由纤维结缔组织和淋巴管交错组成，可是未刻画Toldt筋膜连气儿景色的病理搁置。国内学者合计，胚胎第12周时，右半结肠系膜背侧叶和十二指肠系膜发生交融酿成原始后腹膜，笼罩在十二指肠降部及水平部名义，腹侧反折移行至肾前筋膜酿成交融筋膜，术中需要切开原始后腹膜 [11]。日本考虑者则合计，右半结肠系膜背侧叶和Told筋膜相互交融酿成交融筋膜，走行在十二指肠降部外侧，分红Fredet筋膜和Treitz筋膜，包绕十二指肠和胰腺，Toldt交融筋膜呈汉字“互”时事，难以剖解分离，游离平面应该在交融筋膜后方基层，在十二指肠外侧及水平部堵截交融筋膜[2，12]。2022年德国一项结肠后筋膜系统考虑搁置娇傲，结肠系膜筋膜沿壁-结肠系膜舛误与壁腹膜筋膜（Toldt筋膜）交融，并沿结肠系膜-胰十二指肠舛误笼罩胰十二指肠前筋膜（Fredet筋膜），肾前筋膜（Gerota筋膜）沿壁-肾前筋膜舛误与壁腹膜筋膜背侧勾搭，笼罩胰十二指肠后筋膜（Treitz筋膜）并与左侧Toldt筋膜相连续[13]。沿壁-肾前筋膜舛误进行剖解，十二指肠右侧缘切开壁腹膜筋膜干涉肠系膜-胰十二指肠筋膜舛误，被合计是最好手术界面，见图3。
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3.升结肠后舛误与胰十二指肠前舛误在十二指肠外侧是不连气儿的：笔者术中剖解不雅察到，右结肠系膜背侧叶、Gerota 筋膜下微血管神经网罗走行及主见不同，是手术平面遑急秀雅。Toldt舛误内存在广泛纤维结缔组织，升结肠后舛误与胰十二指肠前舛误在十二指肠外侧是不连气儿的，两者出现精细交融，和池畔西席不雅点一致[7，11]。笔者详细国表里学者筋膜表面合计，诚然右半结肠后方微不雅平面尚存争议，可是不错罢了共鸣的是，原始后腹膜骨子是壁腹膜筋膜与结肠系膜筋膜的交融部，手术难以剖解分离，唯有切开该筋膜，才略聚合升结肠后舛误与胰十二指肠前舛误之间的刚性阻扰；而手术界面在壁-肾前筋膜舛误进行剖解更合理，十二指肠降部及水平部旁开1 cm切开壁腹膜筋膜，既可保证结肠系膜背侧面的好意思满性，又能裁汰十二指肠损害风险。
三淋恭维清扫内侧界再意识1.CME和D3切除术的最新界说门径：根据指南及文件刻画，CME是指结肠癌切除标本中结肠系膜的好意思满性，莫得指出血管结扎的进度，而中央血管结扎术强调血管结扎部位，和D3切除术含义同样[14-15]。D3切除术中SMA系主淋恭维界说门径及范围是按日本《大肠癌临床病理措置圭表》分离的，指SMA右侧缘沿结肠动脉肇端部周围散播的淋恭维偷拍视频，包括第203、213、223组，门径右半结肠癌需要进行内侧界（D3）淋恭维清扫[16]。根据膜剖解及胚胎发育表面，横结肠系膜与胃网膜系膜间存在自然的障蔽，因此胃网膜右动脉淋恭维（204组）、幽门下淋恭维（206组）属于区域外淋恭维（M1），右半结肠癌淋恭维转动发生率1.5%~2.6% [17]。诚然进延期结肠癌需要进行D3清扫及清澈已罢了共鸣，可是清扫具体位置及手术指征主理现在仍然存在争议，探讨考虑搁置也截然有异。
2. SMA行为淋恭维清扫内侧界门径的争议：结肠癌淋恭维检出数目和转动比率是远期生活孤立预测因子，淋恭维转动比率比阳性淋恭维数目更具有预后探讨性[15]。Zhou等[18]多中心总结性纳入1 278例右半结肠癌病例，以探索SMA左侧行为腹腔镜D3清扫内侧界的临床价值。搁置标明，手术时代、出血量、术后入院时代及总并发症发生率、60个月OS和DFS互异无统计学预料，但SMA组乳糜漏发生率高（P<0.001），淋恭维检出数目及淋恭维转动比率均高（P<0.05）；亚组分析娇傲，Ⅲ期患者中，动脉导向组DFS有更好的倾向（P=0.056）。笔者合计，此种手术神志在淋恭维检出数目方面有一定临床上风，但总结性分析可能带来选拔性的偏倚，且入路的选拔是根据外科医师劝诫而进行的，莫得达到门径化，加上SMA左侧组样本量小、随访时代短，空乏匹配分析的严谨性。德国多中心前瞻性考虑（RESECTAT覆按）搁置娇傲：与以SMV名义行为淋恭维清扫内侧界的非CME组比较，以SMV左侧行为淋恭维清扫内侧界的CME组淋恭维检出数目及中央组淋恭维转动率均更高；但两组5年OS互异无统计学预料，经匹配纠正后，CME组Ⅲ期患者OS更高[19]。因此，现在仍不可详情以动脉导向CME的广泛益处。中国RELARC覆按比较了右半结肠癌行CME与D2安全及疗效互异，搁置娇傲：两组失血量、输尿管及肠损害、术后肠阻扰、吻合口漏及围手术期病死率互异无统计学预料；CME组存在手术时代偏长、血管损害发生率高等劣势，但其在Clavien-Dindo Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率（1%比3%，P=0.022）、淋恭维检出数目（26.0枚比23.0枚，P<0.001）和结肠系膜切除面积方面（116.4 cm² 比107.8 cm²，P=0.001）具有彰着上风 [20]。
基于此，笔者合计，关于Ⅱ期患者进行D2清扫是有依据的，Ⅲ期患者进行D3清扫不错获益，可是何如甄别Ⅲ期患者才是难度所在，CME以动脉导向可能加多血管损害、乳糜漏风险，关于劝诫丰富的外科医师似乎不会加多探讨并发症，现在国表里各个病院手术水平芜乱不王人、难以作念到颐养。咱们期待有更高等别根据评释CME术中以动脉导向淋恭维清扫的临床上风。
3.中国、日本指南尚未保举清扫内侧界门径：日本指南强调，右半结肠癌中cT2N0M0外科原则具体为术前或术中发现（或怀疑）淋恭维转动，进行D3清扫，如未不雅察到淋恭维转动，则根据肿瘤浸润深度来判断；cT2不错不成例D3清扫，但有1%存在逾越转动，且术前肿瘤浸润深度判断不精确，亦可进行D3清扫[16]。我国指南指出，可切除右半结肠癌（T2~4N0~2M0）外科措置原则包括：（1）富余肠管+区域两站以上淋恭维+好意思满系膜；（2）锐性分离+无瘤技巧；（3）怀疑区域外淋恭维转动保举好意思满切除或活检[21]。
笔者合计，日本指南中cT2N0进行D2或D3清扫存在争议，而中国指南未对T分期中央组淋恭维清扫范围进行分层，也莫得界定清扫条款，两个指南强调“切除引流区域淋巴脂肪组织”，尚未保举清扫内侧界，亦空乏高等别根据。
4. 内侧界清扫需要依靠详细评估： 2022年欧洲右半结肠癌全结膜系膜切除共鸣声明，CME手术方法包括中央血管结扎术、娇傲SMV和好意思满肠系膜切除，要津剖解学秀雅包括回结肠动脉、肠系膜上静脉和结肠系膜根部，成例娇傲SMA莫得罢了一致共鸣，cT3~4、N+者需要清扫结肠系膜根部，诚然SMA无谓鞘内剖解，但名义淋巴脂肪组织进行透彻清扫具有必要性[22]。好意思国结直肠外科协会结肠癌临床履行指南（2022版）中强调，不应盲目进行淋恭维清澈，需要量度生活获益与并发症关系，晚期T分期（cT3~4）者淋恭维可能出现逾越式转动至中央组淋恭维，进行CME+中央血管结扎术或D3清扫具有可行性，同期将D3范围详情为SMA和肠系膜上静脉名义淋恭维组织，该指南为外科医师进行手术提供较高等别根据[14]。
笔者详细国表里多个指南共鸣及文件温习合计，淋恭维清扫内侧界门径需要设立临床、影像以及病理多种身分调整成果评价样式，术前遴选高分辨率CT评估TNM分期；内镜活检病理学进行肿瘤组织类型、分级、肿瘤出芽、错配开发卵白抒发检测，要是CT未发现淋恭维肿大、病理1或2级分化、肿瘤出芽1或2级、错配开发卵白错误预后风雅，保举淋恭维清扫内侧界范围详情为SMV名义淋恭维组织，要是病理3或4级分化、肿瘤出芽3级、错配开发卵白好意思满预后较差，淋恭维转动发生率高，保举淋恭维清扫内侧界范围详情为SMA名义淋恭维组织。必要时术中运用吲哚菁绿和纳米碳淋恭维示踪诱骗精确淋恭维清扫。
四总结和预测
对腹腔脏器及肠系膜的胚胎发育剖解学的科学意识，有助于胃肠肿瘤膜剖出恭术的举座透露和临床履行。CME探讨膜剖解理念的运用，需要充分透露筋膜舛误、圭表化手术操作经过及严格作念好质控门径。现在内侧界的界定仍存在一定争议，咱们需要合理量度肿瘤学结局、并发症和生活质地之间的关系，不停拓展新的调整样式和理念。跟着微创器械的平常运用、靶向显影新技巧的开发，加除外科医师迎难而上的探索精神，坚信将会有基线辛苦更趋于平衡的循证医学根据，筛查出腹腔镜SMA导向最适用东谈主群。
利益打破 统统作家均声明不存在利益打破
滑动阅读参考文件
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